<?php
$ip = $_SERVER['REMOTE_ADDR'];
if (!$_POST['SUBMIT'])
{
?>
<form method="post">
<p>Bent u al klant bij Fufolia</p>
<p>
<label>
<input type="checkbox" name="CheckboxGroup1" value="Ja" id="CheckboxGroup1_0" />
Ja,</label>
graag uw klantnummer in voeren. klantnummer
<input type="text" name="klant nummer" id="klant nummer" />
<br />
<label>
<input type="checkbox" name="CheckboxGroup1" value="Nee" id="CheckboxGroup1_1" />
Nee</label>
,
graag het veld hier onder invullen.<br />
</p>
<table width="242" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<th scope="row">Voor en Achtenaam</th>
</tr>
<tr>
<th scope="row"><input type="text" name="An" id="An" /></th>
</tr>
<tr>
<th scope="row">Onderwerp</th>
</tr>
<tr>
<th scope="row"><input type="text" name="An" id="An6" /></th>
</tr>
<tr>
<th scope="row">
<label for="c">E-mailadres</label> </th>
</tr>
<tr>
<th scope="row"><input type="text" name="An2" id="An2" /></th>
</tr>
<tr>
<th scope="row">telefoon</th>
</tr>
<tr>
<th scope="row"><input type="text" name="An3" id="An3" /></th>
</tr>
<tr>
<th scope="row">Bedrijf</th>
</tr>
<tr>
<th scope="row"><input type="text" name="An4" id="An4" /></th>
</tr>
<tr>
<th scope="row">Vraag/Opmerking</th>
</tr>
<tr>
<th scope="row"><textarea name="An5" cols="45" rows="5"></textarea></th> </tr>
<tr>
<td><input type="SUBMIT" name="SUBMIT" value="Verstuur" />
<input type="submit" value="Velden resetten" /></td>
</tr>
</table>
</form>
<?php
} else {//niet gepost
$naam = addslashes($_POST['An']);
$email = addslashes($_POST['An2']);
$telefoon = addslashes($_POST['An3']);
$bedrijf = addslashes($_POST['An4']);
$bericht = nl2br(addslashes($_POST['An5']));
$onderwerp = addslashes($_POST['An6']);
$verzendbericht = "Dit is een bericht afkomstig vanaf fufolia.com. Het is verzonden door ".$naam." vanaf IP ".$ip." en met emailadres ".$email.".
Dit is het bericht:
".$bericht;
$headers = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$headers .= "Content-type: text/html; charset=iso-8859-1\r\n";
$headers .= "X-Priority: 3\r\n";
$headers .= "X-MSMail-Priority: Normal\r\n";
$headers .= "X-Mailer: php\r\n";
$headers .= "From: \"".$naam."\" <".$email.">\n";
$verzendbericht = stripslashes($verzendbericht);
$onderwerp = stripslashes($onderwerp);
mail("hier je email", $onderwerp, $verzendbericht, $headers);
echo "Uw bericht is verzonden. U zult spoedig een antwoord krijgen. klik hier om terug tekeren";
}//gepost
?>