whisper380
Terugkerende gebruiker
- Lid geworden
- 12 jan 2009
- Berichten
- 1.247
heb het toegevoegd nu moet het dan wel goed beveiligd zijn:
PHP:
<html>
<body>
<?php
if (isset($_REQUEST['telnr']))
// Als telefoonnummer is ingevuld, ga verder
// controleer telefoonnummer
if(preg_match("/^[0-9]{2}-[0-9]{8}$/",$_REQUEST['telnr']) OR preg_match("/^[0-9]{3}-[0-9]{7}$/",$_REQUEST['telnr']) OR preg_match("/^[0-9]{4}-[0-9]{6}$/",$_REQUEST['telnr']) OR preg_match("/^[0-9]{10}$/",$_REQUEST['telnr']))
{
// controleer postcode
if (preg_match("/[0-9]{4}[ ]?[a-z]{2}/i", trim($_REQUEST['postcode'])))
{
// Verstuur email
// Haal het streepje weg, in de email, tussen het telefoonnummer
$telefoon = str_replace('-', '', $_REQUEST['telnr']);
// Haal de spatie weg tussen de cijfers en letters postcode
$postcode = str_replace(' ', '', $_REQUEST['postcode']);
// Mail opbouw
// Naam van persoon
$naam = $_REQUEST['naam'] ;
// Onderwerp van de mail
$onderwerp = "formulier website";
// Het bericht:
$bericht = "Naam: " . $_REQUEST['naam']. "\n" .
"Adres: " . $_REQUEST['straat'] . "\n" .
"Postcode: " . $postcode . "\n" .
"Woonplaats: " . $_REQUEST['woonplaats'] . "\n" .
"Geboorte datum: " . $_REQUEST['gebdat'] . "\n" .
"Telefoonnummer: " . $telefoon . "\n" .
"Dit is mijn: " . $_REQUEST['mijnzwangerschap'] . " zwangerschap" . "\n" .
"1ste dag laatste menstruatie: " . $_REQUEST['menstruatie'] . "\n" .
"Naam verzekeringsmaatschappij: " . $_REQUEST['verzekeringsmaastschap'] . "\n" .
"Verzekeringsnummer: " . $_REQUEST['verzekeringsnummer'] . "\n" .
"BSN-nummer: " . $_REQUEST['bsn'] . "\n" .
"Mijn huisarts: " . $_REQUEST['huisarts'] ;
// Gegevens om te versturen
while (strpos($naam, "\r\n") !== false)
{
$naam = str_replace("\r\n", "", $naam);
}
mail("HIERUW@ADRES", "$onderwerp",
$bericht, "From:" . $naam);
// Melding na succesvol verzonden van de mail
echo "Bedankt voor het invullen. U krijgt binnen 5 werkdagen bericht.";
}
// melding geen geldige postcode
else echo("Geen geldige postcode ingevoerd! <a href='mailform.php'>Probeer opnieuw.</a>");
}
else
{
// melding geen geldig telefoon nummer
echo("Geen geldig telefoonnummer! <a href='mailform.php'>Probeer het opnieuw.</a><br>");
}
else
//Als telnr niet is ingevuld, show formulier
{
echo "<form method='post' action='mailform.php'>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'>
Naam:
<input name='naam' type='text' id='naam' size='50' />
</label>
</span></p>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'>Adres:
<input name='straat' type='text' id='ad_post_woonplaats' value='Straatnaam + nummer' size='50' />
</label>
</span></p>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'>Postcode:
<input name='postcode' type='text' id='ad_post_woonplaats' value='1234AB' size='7' maxlength='7' />
</label>
</span></p>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'>Woonplaats:
<input name='woonplaats' type='text' id='ad_post_woonplaats' value='woonplaats' size='50' />
</label>
</span></p>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'>Geboorte datum:
<input name='gebdat' type='text' id='gebdat' value='dd/mm/jjjj' size='12' />
</label>
</span></p>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'>Telefoonnummer:
<input name='telnr' type='text' id='telnr' size='8' maxlength='11' />
</label>
</span></p>
<p><span class='brood'>Dit is mijn </span> <span class='brood'>
<input name='mijnzwangerschap' type='text' id='mijnzwangerschap' size='8' maxlength='8' />
</span><span class='brood'> zwangerschap.</span></p>
<p> <span class='brood'>
<label class='brood'> 1ste dag laatste menstruatie:
<input name='menstruatie' type='text' id='menstruatie' value='dd/mm/jjjj' size='12' />
</label>
</span></p>
<p class='brood'> Naam verzekeringmaastschappij:
<label class='brood'>
<input name='verzekeringsmaastschap' type='text' id='verzekeringsmaastschap' size='50' />
</label>
</p>
<p><span class='brood'>
<label class='brood'>
<input name='verzekeringsnummer' type='text' id='verzekeringsnummer' value='verzekeringnummer' size='30' maxlength='20' />
</label>
</span></p>
<p><span class='brood'>
<label class='brood'>BSN-nummer:
<input name='bsn' type='text' id='bsn' size='12' maxlength='10' />
</label>
</span></p>
<p><span class='brood'>
<label class='brood'>Mijn huisarts is:</label>
</span><span class='brood'>
<label class='brood'>
<input name='huisarts' type='text' id='bsn2' size='45' />
</label>
</span></p>
<p>
<input name='button' type='submit' class='brood' id='button' value='Verzenden' />
<input name='button2' type='reset' class='brood' id='button2' value='Alles wissen' />
</p>
<p><span class='brood'>Na het invullen+ verzenden van dit formulier wordt je binnen 5 werkdagen gebeld voor het maken van een afspraak.</span> </p>
</form>";
}
?>
</body>
</html>