<?php
error_reporting( E_ALL );
ini_set( 'display_errors', 1 );
?>
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xml:lang="en" lang="en">
<head>
<TITLE></TITLE>
</HEAD>
<body bgcolor="#c1fcc1">
<form action="connect.php" method="post" name="index">
<style type="text/css">
label {
width: 8em;
float: left;
text-align: left;
margin-left: 0,1em;
clear: both
}
.grayborder {
margin-left: 1.5em
}
.grayborder2 {
margin-left: 3em
}
.Normal-P
{
margin:0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt; text-align:left; font-weight:400;
}
.Normal-P0
{
margin:0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt; text-align:center; font-weight:400;
}
.Normal-C
{
font-family:"Arial", sans-serif; font-size:8.3pt; line-height:1.27;
}
.normal-c21-C
{
font-family:"Arial", sans-serif; font-size:11.3pt; line-height:1.13em;
}
.Normal-C0
{
font-family:"Calibri", sans-serif; font-weight:700; font-size:36.0pt;
line-height:1.23; color:#008000;
}
.Normal-C1
{
font-family:"Times New Roman", serif; font-size:18.0pt;
line-height:1.17; color:#008000;
}
</style>
<center>
<div style="position:relative;width:780px;">
<div style="position:absolute; left:7px; top:4px; width:116px; height:175px;">
<img src="peters.gif" width="116" height="175" border="0" title="" alt="peters.gif"></div>
<div style="position:absolute; left:15px; top:1032px; width:692px; height:28px;">
<p class="Normal-P"><span class="Normal-C">© 2008 -2009 <a href="mailto:" style="">Jacob Boersma</a>. Alle rechten voorbehouden. Deze website is het beste te bekijken met een schermresolutie van 1024 X 768.<br><br></span></p>
</div>
<div style="position:absolute; left:100px; top:15px; width:546px; height:137px;">
<p class="Normal-P0"><span class="Normal-C0"></span></p>
</div>
<div style="position:absolute; left:126px; top:140px; width:518px; height:31px;">
<p class="Normal-P"><span class="Normal-C1"></span></p>
</div>
<div style="position:absolute; left:650px; top:98px; width:120px; height:67px;">
<a href="weststel.gif" target="_blank" onclick="WPImagePopup('Weststellingwerfse vlag','_blank',this.href,326,217,''); return false"><img src="afbeeldingen/wp807a852f.gif" width="120" height="67" border="0" title="Weststellingwerfse vlag" alt="Klik voor een vergroting."></a></div>
<div style="position:absolute; left:650px; top:16px; width:120px; height:67px;">
<a href="friesevlag.jpg" target="_blank" onclick="WPImagePopup('Friese vlag','_blank',this.href,800,444,''); return false"><img src="afbeeldingen/wp43f62200.jpg" width="120" height="67" border="0" title="Friese vlag" alt="Klik voor een vergroting."></a></div>
<div style="position:absolute; left:0px; top:1018px; width:780px; height:1px;">
<img src="afbeeldingen/wpb8645baa.png" width="780" height="1" border="0" title="" alt=""></div>
<div style="position:absolute; left:11px; top:916px; width:677px; height:71px;">
<img src="afbeeldingen/wpe4afc3a2.png" width="677" height="71" border="0" title="" alt=""></div>
<div style="position:absolute; left:0px; top:180px; width:780px; height:22px;">
<img src="afbeeldingen/wp9b7a6010.png" width="780" height="22" border="0" title="" alt=""></div>
</div>
</center>
<BLOCKQUOTE>
<?php
$naam_ontvanger = $_POST['Voornaam'];
$email_ontvanger = $_POST['Emailadres'];
$naam_verzender = "";
$email_verzender = "";
$onderwerp = "Bevestiging inschrijving";
$headers = "From: ".$naam_verzender." <".$email_verzender.">\r\n";
$headers .= "MIME-Version: 1.0\r\n";
$headers .= "Content-type: text/html; charset=iso-8859-1\r\n";
$headers .= "Return-Path: Mail-Error <error@mijnsite.nl>\r\n";
$headers .= "Reply-To: ".$naam_verzender." <".$email_verzender.">\r\n";
$bericht = "
Beste ".$naam_ontvanger.",
Dit zijn de gegevens die wij van u hebben ontvangen. Bewaar deze e-mail goed.
Voornaam:".$Voornaam."
Met vriendelijke groet,
";
$bericht = nl2br($bericht);
mail($email_verzender, $onderwerp, $bericht, $headers);
?>
<BR><BR><BR><BR><BR><BR><BR><BR><BR><BR>
<span class="normal-c21-C">
<B>Velden gemarkeerd met een <font color="red">*</font> zijn verplicht.</B><br>
<fieldset><legend><H3>Persoonsgegevens</H3></legend>
<label for="Voornaam">Voornaam:</label><input type="text" input name="Voornaam" id="" value="" size="15" maxlength="40" class="grayborder"> <font color="red">*</font><br>
<label for="Tussenvoegsel">Tussenvoegsel:</label> <input type="text" input name="Tussenvoegsel" id="not" size="7" maxlength="10" class="grayborder"><br>
<label for="Achternaam">Achternaam:</label> <input type="text" input name="Achternaam" id="" size="15" maxlength="40" class="grayborder"><font color="red">*</font><br>
<label for="Straatnaam">Straatnaam:</label> <input name="Straatnaam" type="text" id="req1" value="" size="15" maxlength="40" class="grayborder"> <font color="red">*</font><br>
<label for="Huisnummer">Huisnummer:</label> <input name="Huisnummer" type="text" id="req1" value="" size="7" maxlength="6" class="grayborder"> <font color="red">*</font><br>
<label for="Postcode">Postcode:</label> <input name="Postcode" type="text" id="" value="" size="7" maxlength="7" class="grayborder"> <font color="red">*</font><br>
<label for="Woonplaats">Woonplaats:</label> <input name="Woonplaats" type="text" id="" value="" size="15" maxlength="40" class="grayborder"> <font color="red">*</font><br>
<label for="Telefoon">Telefoonnummer:</label> <input name="Telefoonnummer" type="text" id=""value="" size="15" maxlength="11" class="grayborder"> <font color="red">*</font><br>
<label for="E-mailadres">E-mailadres:</label> <input name="Emailadres" type="text" id="not" value="" size="15" maxlength="100" class="grayborder"><br>
<Label for="Geboortedatum">Geboortedatum:</label> <td width="71%">
<input type="text" name="Geboortedag" value="" size="3" maxlength="2" class="grayborder">
<input type="text" name="Geboortemaand" value="" size="3" maxlength="2" class="">
<input type="text" name="Geboortejaar" value="" size="5" maxlength="4" class=""> <font color="red">*</font> (dd/mm/jjjj)
</fieldset>
<BR>
<fieldset><legend><H3>Aantallen</H3></legend>
Aantal kaarten lange route:<input name="Aantal_L" type="text" id="" VALUE="0" size="2" maxlength="2" class="grayborder2"> <font color="red">*</font><br>
Aantal kaarten korte route: <input name="Aantal_K" type="text" id="req1" VALUE="0" size="2" maxlength="2" class="grayborder2"> <font color="red">*</font><br>
</fieldset>
<BR>
<fieldset><legend><H3>Betalingsgegevens</H3></legend>
Eenmalige machtiging <font color="red">*</font><br>
Ja:<input name="Automincasso" value="Ja" onclick="javascript:document.getElementById('specialfield').style.display='inline';" type="radio" />
Nee:<input name="Automincasso" value="Nee" onclick="javascript:document.getElementById('specialfield').style.display='none';" type="radio" /><BR>
<span id="specialfield">Bankrekeningnummer: <input name="Bankrekeningnummer"type="text" id="riq1" value="" size="15" maxlength="9" class="grayborder"> <font color="red">*</font></span>
</fieldset>
<BR>
<fieldset>
Opmerkingen:<br>
<textarea name="opmerkingen" cols="40" rows="5" id="opmerkingen"></textarea>
</fieldset>
<br>
<input name="Reset "type="reset" id="Reset" Value="Leegmaken">
<input type="submit" name="submit" value="Verstuur">
</span>
</BLOCKQUOTE>
</form>
</body>
</HTML>