<html>
<head>
<title>Gegevensformulier</title>
</head>
<body>
<?php
##########################
# Start Configuration #
##########################
$sWebsitenaam = "http://www.wbvw.nl"; //vul hier de naam van jouw website in
$sMail = "info@wbvw.nl"; //Het e-mailadres waarnaar de mail word gestuurd.
$bHTML = true; //Bij TRUE word er een HTML-mail gestuurd. Bij FALSE een plain-text-mail.
$sOnderwerp = "Gegevensformulier"; //Vul hier een onderwerp in.
//Dit word het onderwerp wanneer er geen ondewerp is opgegeven of als $bOnderwerp op TRUE staat
$bOnderwerp = false; //TRUE als bovenstaand onderwerp altijd gebruikt zal worden. FALSE wordt er eerst gekeken of er een onderwerp in het formulier voor komt.
$bBedanktmail = true; //Moet er een bedankt mailtje gestuurd worden aan die gene die verstuurde? (e-mail invoerveld is dan dus verplicht)
$sBedanktmail = "Bedankt voor je e-mailbericht. ik zal als dat nodig is zo snel mogelijk antwoord geven."; //de tekst van het bedank mailtje.
$sBedanktfrom = "info@wbvw.nl"; //vanaf welk adres moet dit bedankmailtje vestuurd worden?
$sBedanktsubj = "Bedankt voor uw reactie!"; //dit is het ondewerp van het bedanktmailtje
$sBedanktTxt = "De e-mail is verzonden. Er zal als dat nodig is zo snel mogelijk antwoord worden gegeven.";
$sConditions = // Geef hieronder de voorwaarden aan
'<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;">
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
Door overmaking van de contributie van € 5,00 p/jr. op Rekeningnr. : 13.63.46.324 t.n.v. Woonbelangenvereniging te Doetinchem,
<br />bevestig ik mijn lidmaatschap van Woonbelangenvereniging Wetenschapsbuurt te Doetinchem.
<br /><br />
Opzeggingen lidmaatschap door verhuizing / Overlijden o.i.d. graag schriftelijk aan het secretariaat.
</span>
<b>
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
Contributies worden <u>niet</u> gecrediteerd.
</span>
</b>
</p>';
##########################
# End Configuration #
##########################
$process = false;
if (count($_POST) > 0) {
$process = true;
//controleer of de $bHTML wel fatsoenlijk is ingesteld
if(!is_bool($bHTML)) {
echo
'De configuratie is onjuist.
Zorg dat je bij <font color="blue"><i>'. $bHTML .'</i></font> een booleaanse waarde (TRUE of FALSE) hebt ingevuld.
Let op: Hier moeten geen quotes ( \" of \') omheen!';
exit();
}
$errors = array(); //definieer arrray voor de errormeldingen
$aKeys = array_keys($_POST); //pak alle arraykeys in een arraytje
foreach($aKeys as $key => $value) {
$aKeys[$key]=strtolower($value); //maak alle waarden in kleine letters
}
$aMail = explode("@",$sMail);
$sDomein = $aMail[1]; //mail detectie
if (in_array("mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['mail'];
} elseif (in_array("email",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['email'];
} elseif (in_array("E-mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['E-mail'];
} elseif (in_array("1mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['1mail'];
} elseif (in_array("1email",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['1email'];
} elseif (in_array("1E-mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['1E-mail'];
} else {
$sFrom = "info@".$sDomein;
$bBedanktmail = false;
}
if ($bOnderwerp) {
$sSubject = $sOnderwerp;
} else {
if (in_array("onderwerp",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['onderwerp'];
} elseif (in_array("subject",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['subject'];
} elseif (in_array("1onderwerp",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['1onderwerp'];
} elseif (in_array("1subject",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['1subject'];
} else {
$sSubject = $sOnderwerp;
}
}
//controle emailadres
if (!eregi("^[_a-z0-9-]+(\.[_a-z0-9-]+)*@[a-z0-9-]+(\.[a-z0-9-]+)*(\.[a-z]{2,4})$",$sFrom)) {
$error[] = "Het opgegeven e-mail adres (". $sFrom .") is niet geldig.";
}
//check alle verplichte velden
foreach($_POST AS $key => $value) {
if(substr($key,0,1) == 1) {
if (empty($_POST[$key])) {
$name = substr($key,1);
$error[] = "Het veld <i>'".$name."'</i> is verplicht en moet worden ingevuld.";
}
}
}
//als er een error was
if (isset($error) && count($error) > 0) {
//poep alle errors uit
echo '<ul style="list-style: none; color: red;">'. "\n";
foreach($error as $value) {
print("\t<li>". $value ."</li>\n");
}
echo '</ul>';
} else {
$headers = "MIME-Version: 1.0\n";
$headers .= "From: ".$sWebsitenaam." <".$sFrom."\n";
$headers .= "Reply-to: ".$sWebsitenaam." <noreply@".$sDomein."> \n";
$headers .= ($bHTML) ? "Content-Type: text/html; charset=iso-8859-1\n" : "Content-Type: text/plain; charset=iso-8859-1\n";
$sContent = "Dit is een automatisch gegenereerd e-mailbericht die vanaf je site is verstuurd.\n\n";
foreach($_POST as $key => $value) {
if (substr($key,0,1) == 1) {
$key = substr($key,1);
}
$sContent .= ucfirst(strtolower($key)).": ".$value."\n\n";
}
$sContent .= "IP: ".$_SERVER['REMOTE_ADDR']."\n\n";
$sContent .= "Tijdstip: ".date("D j M, Y G:i")."\n\n";
$sContent .= ($bHTML) ? $sConditions : strip_tags($sConditions);
$enter = " ";
$sContent = ($bHTML) ? nl2br($sContent) : str_replace("\n",$enter,$sContent);
if($bBedanktmail){
$sBedanktmail = ($bHTML) ? nl2br(htmlspecialchars($sBedanktmail)) : str_replace("\n",$enter,$sBedanktmail);
mail($sFrom,$sBedanktsubj,$sBedanktmail,$headers);
}
mail($sMail,$sSubject,$sContent,$headers);
print($sBedanktTxt);
$process = false;
exit();
}
}
echo '<form action="'.$_SERVER['REQUEST_URI'].'" METHOD="POST">'."\n";
?>
<!-- Zet hieronder je formulier neer -->
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;">
<b>
<span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: red;">
Gegevensformulier
</span>
</b>
</p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;">
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; color: black; font-family: Arial;">
Graag zouden wij ook uw gegevens (nogmaals) willen hebben, om hiermede ons ledenbestand compleet te maken en/of te updaten.
<br />
</span>
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: Arial;">
Deze gegevens zullen wij uiteraard vertrouwelijk behandelen.
</span>
</p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt; text-align: center;" align="center">
<b>
<span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
Uw gegevens :
</span>
</b>
</p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;">
<table>
<tr>
<td valign="top" width="200">
<b>Naam :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="text" name="1Naam" maxlength="50" size="30" value="<?= $process ? $_POST['1Naam'] : '' ?>" />
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Adres :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="text" name="1Adres" maxlength="50" size="30" value="<?= $process ? $_POST['1Adres'] : '' ?>" />
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Postcode :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="text" name="1Postcode" maxlength="6" size="5" value="<?= $process ? $_POST['1Postcode'] : '' ?>"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Plaats :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="text" name="1Plaats" maxlength="50" size="30" value="<?= $process ? $_POST['1Plaats'] : '' ?>"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Telefoon :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="text" name="Telefoon" maxlength="10" value="<?= $process ? $_POST['Telefoon'] : '' ?>" />
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>E-mail :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="text" name="1E-mail" maxlength="35" value="<?= $process ? $_POST['1E-mail'] : '' ?>" />
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Geslacht :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="radio" name="Geslacht" value="Man" /> Man
<input type="radio" name="Geslacht" value="Vrouw" /> Vrouw
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Burgelijke staat :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="radio" name="Burgelijke staat" value="Gehuwd" /> Gehuwd
<input type="radio" name="Burgelijke staat" value="Alleen wonend" /> Alleen wonend
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<b>Kinderen :</b>
</td>
<td valign="top">
<input type="radio" name="Kinderen" value="Ja" /> Ja
<input type="radio" name="Kinderen" value="Nee" /> Nee
</td>
</tr>
</table>
</p>
<?php echo $sConditions; ?>
<p class="MsoNormal" style="">
<b>
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
Opgemaakt te :
</span>
</b>
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
<input maxlength="10" name="Datum" type="text" value="<?= date("d-m-Y") ?>" disabled />
</span>
</p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12pt;">
<b>
<span style="font-size: 10pt; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
Handtekening (Naam) :
</span>
</b>
<span style="font-size: 10pt; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
<input maxlength="35" size="50" name="Handtekening" type="text" />
</span>
</p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; line-height: normal;">
<span>
<input type="submit" value="Verzenden" />
<input type="reset" value="Invoer wissen">
</span>
</p>
<!-- Einde formulier --></form>
</body>
</html>