<html>
<head>
<title>Gegevensformulier</title>
</head>
<body>
<?php
##########################
# Start Configuration #
##########################
$sWebsitenaam = "mijn site"; //vul hier de naam van jouw website in
$sMail = "mijn e-mail.nl"; //Het e-mailadres waarnaar de mail word gestuurd.
$bHTML = TRUE; //Bij TRUE word er een HTML-mail gestuurd. Bij FALSE een plain-text-mail.
$sOnderwerp = "gegevensformulier"; //Vul hier een onderwerp in.
//Dit word het onderwerp wanneer er geen ondewerp is opgegeven of als $bOnderwerp op TRUE staat
$bOnderwerp = FALSE; //TRUE als bovenstaand onderwerp altijd gebruikt zal worden. FALSE wordt er eerst gekeken of er een onderwerp in het formulier voor komt.
$bBedanktmail = TRUE; //Moet er een bedankt mailtje gestuurd worden aan die gene die verstuurde? (e-mail invoerveld is dan dus verplicht)
$sBedanktmail = "Bedankt voor je e-mailbericht. ik zal als dat nodig is zo snel mogelijk antwoord geven."; //de tekst van het bedank mailtje.
$sBedanktfrom = "mijn e-mail.nl"; //vanaf welk adres moet dit bedankmailtje vestuurd worden?
$sBedanktsubj = "Bedankt voor uw reactie!"; //dit is het ondewerp van het bedanktmailtje
$sBedanktTxt = "De e-mail is verzonden. Er zal als dat nodig is zo snel mogelijk antwoord worden gegeven.";
##########################
# End Configuration #
##########################
if (count($_POST)>0) {
//controleer of de $bHTML wel fatsoenlijk is ingesteld
if(!is_bool($bHTML)) {
print("De configuratie is onjuist. Zorg dat je bij <font color=blue><i>$bHTML</i></font> een booleaanse waarde (TRUE of FALSE) hebt ingevuld. Letop: Hier moeten geen quotes ( \" of ') omheen!");
exit;
}
$errors = array(); //definieer arrray voor de errormeldingen
$aKeys = array_keys($_POST); //pak alle arraykeys in een arraytje
foreach($aKeys as $key=$value) {
$aKeys[$key]=strtolower($value); //maak alle waarden in kleine letters
}
$aMail = explode("@",$sMail);
$sDomein = $aMail[1]; //mail detectie
if (in_array("mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['mail'];
} elseif (in_array("email",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['email'];
} elseif (in_array("e-mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['e-mail'];
} elseif (in_array("1mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['1mail'];
} elseif (in_array("1email",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['1email'];
} elseif (in_array("1e-mail",$aKeys)) {
$sFrom = $_POST['1e-mail'];
} else {
$sFrom = "mijn e-mail.nl@".$sDomein;
$bBedanktmail = FALSE;
}
if ($bOnderwerp) {
$sSubject = $sOnderwerp;
} else {
if (in_array("onderwerp",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['onderwerp'];
} elseif (in_array("subject",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['subject'];
} elseif (in_array("1onderwerp",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['1onderwerp'];
} elseif (in_array("1subject",$aKeys)) {
$sSubject = $_POST['1subject'];
} else {
$sSubject = $sOnderwerp;
}
}
//controle emailadres
if (!eregi("^[_a-z0-9-]+(\.[_a-z0-9-]+)*@[a-z0-9-]+(\.[a-z0-9-]+)*(\.[a-z]{2,4})$",$sFrom)) {
$error[] = "Het opgegeven e-mail adres is niet geldig.";
}
//check alle verplichte velden
foreach($_POST AS $key=$value) {
if(substr($key,0,1) == 1) {
if (empty($_POST[$key])) {
$name = substr($key,1);
$error[] = "Het veld <i>'".$name."'</i> is verplicht en moet worden ingevuld.";
}
}
}
//als er een error was
if (isset($error) && count($error) > 0) {
//poep alle errors uit
print("<ul style=\"list-style: none; color: red;\"\n");
foreach($error as $value) {
print("\t<li>".$value."</li>\n");
}
print("</ul");
} else {
$headers = "MIME-Version: 1.0\n";
$headers .= "From: ".$sWebsitenaam." <".$sFrom."\n";
$headers .= "Reply-to: ".$sWebsitenaam." <noreply@".$sDomein."> \n";
$headers .= ($bHTML) ? "Content-Type: text/html; charset=iso-8859-1\n" : "Content-Type: text/plain; charset=iso-8859-1\n"
$sContent = "Dit is een automatisch gegenereerd e-mailbericht die vanaf je site is verstuurd.\n\n";
foreach($_POST as $key = $value) {
if (substr($key,0,1) == 1) {
$key = substr($key,1);
}
$sContent .= ucfirst(strtolower($key)).": ".$value."\n\n";
}
$sContent .= "IP: ".$_SERVER['REMOTE_ADDR']."\n\n";
$sContent .= "Tijdstip: ".date("D j M, Y G:i")."\n\n";
$enter = " ";
$sContent = ($bHTML) ? nl2br(htmlspecialchars($sContent)) : str_replace("\n",$enter,$sContent);
mail($sMail,$sSubject,$sContent,$headers);
if ($bBedanktmail) {
$sBedanktmail = ($bHTML) ? nl2br(htmlspecialchars($sBedanktmail)) : str_replace("\n",$enter,$sBedanktmail);
mail($sFrom,$sBedanktsubj,$sBedanktmail,$headers);
}
print($sBedanktTxt);
}
} else {
print('<form action="'.$_SERVER['REQUEST_URI'].'" METHOD="POST"'. "\n"); ?>
<!-- Zet hieronder je formulier neer -->
<h2 style="margin: 6pt 0cm 0.0001pt; text-align: center;" align="center"><u><span style="font-size: 1pt; font-family: "Arial","sans-serif"; color: red;"><o:p><span style="text-decoration: none;"> </span></o:p></span></u></h2>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><b><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: red;"><u>Gegevensformulier</u></span></b><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><o:p></o:p></span></u></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; color: black; font-family: Arial;">Graag zouden wij ook uw gegevens (nogmaals) willen hebben, om hiermede ons ledenbestand compleet te maken en/of te updaten.<br>
</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: Arial;">Deze gegevens zullen wij uiteraard vertrouwelijk behandelen.</span><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Times New Roman","serif";"><o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt; text-align: center;" align="center"><b><u><span style="font-size: 12pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Uw gegevens :<o:p></o:p></span></u></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><strong><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Uw naam..:
</span></strong><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="50" size="70" name="Naam" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><strong><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Adres........:
</span></strong><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="50" size="70" name="Adres" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><strong><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">PC-Plaats..:
</span></strong><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="7" size="7" name="Postcode" type="text">
<input maxlength="35" size="40" name="Woonplaats" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><strong><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Telefoon...:
</span></strong><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="10" name="Telefoon" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><strong><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">E-mail.......:
</span></strong><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="35" size="50" name="E-mail" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 6pt;"><b><span style="font-size: 8pt; font-family: "Times New Roman","serif"; color: black;"><o:p> </o:p></span></b><br>
<span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Door
overmaking van de contributie van € 5,00 p/jr. op Rekeningnr. : 13.63.46.324t.n.v. Woonbelangenvereniging te xxxxxxxx, bevestig ik mijn lidmaatschap van Woonbelangenvereniging Wetenschapsbuurt te xxxxxxxxx.<br>
Opzeggingen lidmaatschap door verhuizing / Overlijden o.i.d. graag schriftelijk aan het secretariaat.</span><br>
<b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Contributies
worden </span></b><b style=""><u><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">niet</span></u></b><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">
gecrediteerd.<o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style=""><strong><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Opgemaakt te : xxxxxxxxxx, d.d.(dd-mm-jjjj) : </span></strong><b><span style="font-size: 10pt; line-height: 115%; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="10" name="Datum" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12pt;"><strong><span style="font-size: 10pt; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;">Handtekening (Naam) : </span></strong><b><span style="font-size: 10pt; font-family: "Arial","sans-serif"; color: black;"><input maxlength="35" size="50" name="Handtekening" type="text"><o:p></o:p></span></b></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 0.0001pt; line-height: normal;"><span style=""><input type="submit" name="submit" value="Verzenden" />
<input value="Invoer wissen" type="reset"></span><span style=""><o:p></o:p></span></p>
<!-- Einde formulier --><?php?></form>
</body>
</html>
